Энтеропатические артропатии

Энтеропатические артропатии является прикрывающим термином, используемым для описания различных образцов воспалительного артрита, которые могут быть связаны с рядом патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Его составные условия классифицируются как часть серонегативных спондилоартропатий. Ниже перечислены его различные связанные заболевания:

• Спондилоартропатия и периферический артрит из-за воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), то есть болезнь Крона и язвенный колит.
• Артрит связан с другими патологиями ЖКТ, такими как целиакия, болезнь Уиппла, коллагеновый колит и последующая операция шунтирования в кишечнике.
• Реактивный артрит из-за инфекции или заражения ЖКТ:

1. Бактерии, такие как шигелла, сальмонелла, иерсинии и кампилобактерии.
2. Паразиты, такие как угрица кишечная, дизентерийная амёба, ленточный червь.

 Энтеропатические артропатии — патофизиология

Это плохо изучено. Аномальная проницаемость кишечника для бактериальных антигенов, которые затем обнаруживаются в суставных тканях и приводят к воспалительной реакции, является одним из возможных механизмов. Генетическая восприимчивость (особенно положительность HLA-B27) и иммунологическая дисмодуляция также могут играть определенную роль. Перекрестная реактивность между само-антигенами суставной ткани и бактериальными антигенами может быть основным иммунологическим механизмом. Положительность HLA-B27 может играть свою роль, позволяя бактериальным пептидным антигенам быть представленными в CD8 + клетках, вызывая клеточный иммунный каскад. Считается, что кистозный бактериальный рост является важным, когда состояние развивается после операции шунтирования кишечника.

Эпидемиология

Ревматические проявления являются наиболее частыми внешними кишечными результатами ВЗК с преобладанием от 17% до 39%. ВЗК также ассоциируется, реже, с другими ревматическими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, синдром Шегрена, артериит Такайасу и фибромиалгия.

Суставное участие, наблюдаемое в воспалительного заболевания кишечника, обычно классифицирует осевое (включая сакроилиит  со спондилитом или без него) и периферическое. Обнаружено, что осевое вовлечение присутствует у 2-16% пациентов с ВЗК. Сообщалось об участии периферического сустава в широком диапазоне (0,4-34,6%) пациентов с ВЗК. Он преимущественно поражает суставы нижних конечностей. Женщины чаще проявляют участие в периферических суставах, тогда как мужчины склонны к осевому вовлечению.

Суставное участие является наиболее распространенным внешним кишечным проявлением у детей с ВЗК и может включать 16-33% пациентов при постановке диагноза или во время наблюдения.

Считается, что реактивный артрит поражает около 2-3% всех пациентов с помощью сальмонеллы, шигеллы и кампилобактерии инфекции. Артрит у пациентов, перенесших операцию шунтирования в кишечнике, относительно распространен.

Факторы риска

Положительность HLA-B27 сильно связана с осевыми (спондилит) формами заболевания в ВЗК, но не с периферической формой; реактивный артрит также сильно связан с положительным HLA-B27.

Потенциальные факторы риска артрита у пациентов с ВЗК включают активное заболевание кишечника, семейную историю ВЗК, аппендэктомию, курение сигарет и наличие других внесосудистых проявлений, таких как узловатая эритема или гангренозная пиодермия.

Энтеропатические артропатии — симптомы

Осевой артрит (спондилит и сакроилит), связанный с воспалительным заболеванием кишечника:

• Состояние может предшествовать любым симптомам ЖКТ и быть активным, несмотря на хороший контроль над заболеванием кишечника.
• Постепенное начало боли в пояснице, излучаемой позади ног.
• Симптомы, как правило, хуже утром.
• Длительное сидение или стояние могут принести симптомы.
• Умеренное движение имеет тенденцию улучшать симптомы.
• Артрит имеет тенденцию быть хроническим и долговременным.

Периферический артрит, воспалительное заболевание кишечника:

• Состояние обычно связано с симптомами ЖКТ, но может потребоваться некоторое время, чтобы проявится после возникновения проблем с кишечником.
• Скорее всего, это затронет больных болезнью Крона, а не язвенного колита.
• Существует асимметричный, олигоартикулярный артрит, который преимущественно поражает нижние конечности.
• Обычно артрит является переходным и мигрирующим, но в некоторых случаях может прогрессивно увеличивать количество суставов.

Энтезопатия ВЗК:

Это имеет тенденцию вызывать сильную локализованную боль в пятке, где затрагивается вставка ахиллова сухожилия; заболевание сухожилия надколенника вызывает боль на большеберцовой бугристости или на самой коленной чашечке; может возникнуть воспаление других сухожилий или других очаговых областей, вызывающих, например, боль в ягодицах или боль в подошве стопы (подошвенный фасциит).

Внесуставные проявления ВЗК:

• Кишечные симптомы могут включать боль в животе, диарею, спазмы, потерю веса и прохождение крови или слизи в прямой кишке.
• Существуют дерматологические ассоциации с гангренозной пиодермой, затрагивающие случаи язвенного колита, и узловатой эритемой, наблюдаемой с болезнью Крона.
• Рот может быть задет от частых, повторяющихся, болезненных афтозных язв.
• Глаз может быть болезненным и красным с помутнением зрения из-за переднего увеита.
• Лихорадка может быть связана с ВЗК; хроническая низкосортная лихорадка может быть проявлением вторичного амилоидоза при болезни Крона.

Реактивный артрит после кишечной инфекции:

• Это типично проявляется как острый асимметричный олигоартрит со склонностью к коленям и лодыжкам.
• Это может произойти через несколько недель или месяцев после первоначального приступа энтерита.

Артрит из-за операции шунтирования кишечника, выполненной для коррекции болезненного ожирения:

• Полиартрит и связанный с ним дерматит могут возникать и, как полагают, вызваны бактериальным разрастанием, происходящим в обходной части кишечника, что приводит к образованию патологических иммунных комплексов; если процедура отменяется, симптомы устраняются.

Болезнь Уиппла артрит:

• Это чаще всего встречается у мужчин среднего возраста.
• Как и типичные симптомы ЖКТ, существует миграционный полиартрит, который может предшествовать симптомам ЖКТ в течение нескольких месяцев.

Целиакия артрит:

• Это относительно редкая особенность этого состояния.
• Она имеет тенденцию представлять собой симметричный артрит поясничного отдела позвоночника, бедер, коленей и плеч и может быть характерной чертой болезни до появления типичных симптомов целиакии.
• Артрит обычно решает, когда симптомы кишечника реагируют на диету без глютена.

Коллагенозный колит:

• Это редкое состояние неизвестной причины, когда имеется линейное осаждение коллагена под эпителием толстой кишки.
• Это вызывает хроническую водянистую диарею и боль в животе.
• Около 10% пациентов с заболеванием имеют периферический артрит рук и запястий, который реагирует на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
• В большинстве случаев состояние кажется доброкачественным и самоограничивающим, но может привести к долговременным хроническим заболеваниям в меньшинстве.

Энтеропатические артропатии — знаки

• Проверьте температуру, чтобы найти признаки лихорадки.
• Взгляните на глаза на наличие переднего увеита.
• Посмотрите в рот, чтобы обнаружить какие-либо изъязвления или другие ротовые проявления.
• Проверьте кожу на сыпь, особенно гангренозную пиодерму и узловатую эритему.
• Суставы должны быть тщательно изучены, чтобы установить наличие воспаления и определить симметрию и тяжесть артрита.
• Позвоночник нуждается в тщательной оценке диапазона движения; пальпация для нежности над крестцово-подвздошными суставами.
• Периартикулярные структуры следует пальпировать, чтобы найти доказательства энтезопатии.
• Ощупайте пятку и подошвы ног, чтобы обнаружить болезненность и отек вследствие ахиллова сухожилия или подошвенного фасциита.
• Обследование на брюшной полости необходимо для выявления любой болезненности или указания на альтернативную причину симптомов кишечника.

Управление — лечение

Энтеропатические артропатии — не лекарственное лечение.

• Важное значение имеет поддержание умеренной активности и подвижности позвоночника с физиотерапией и упражнениями, особенно для осевых форм болезни.
• Модификация диеты на основе основного состояния ЖКТ может помочь облегчить симптомы, связанные с кишечником.
• Внесуставная болезнь, особенно поражающая глаза, требует раннего признания и направления в специализированные службы для управления и мониторинга.
• Когда язвенный колит требует колэктомии; было показано, что впоследствии разрешается заболевание периферических суставов, но не осевой артрит.

Энтеропатические артропатии — медикаментозное лечение.

• НПВП могут использоваться для лечения острого воспаления суставов, но их следует употреблять с осторожностью, поскольку они могут ухудшить симптомы ЖКТ.
• Контроль основного состояния ЖКТ может улучшить артрит, но это часто бывает не для осевого артрита, связанного с ВЗК.
• Внутрисуставные и системные кортикостероиды полезны для периферического артрита, но мало влияют на аксиальное вовлечение.
• Сульфасалазин широко используется и эффективен при лечении как ЖКТ, так и ревматологических симптомов; он должен предоставляться под специальным контролем.
• Метотрексат, азатиоприн, памидронат и циклоспорин все были использованы в качестве лекарств, модифицирующих болезнь с переменным успехом, под наблюдением специалистов. 
• Показано, что антагонисты фактора некроза опухолей (TNF) являются эффективными агентами при лечении артрита и заболеваний кишечника. Они, по-видимому, очень эффективны против энтезопатии и осевой болезни, которые традиционно очень трудно лечить. Они дорогие и могут иметь значительные побочные эффекты; их использование должно контролироваться в специализированных клиниках, предпочтительно в рамках клинического аудита и текущей программы разработки руководящих принципов.

• Может потребоваться лечение или профилактика остеопороза с использованием бисфосфонатов, кальция и витамина D.